新規灯油配送のお申し込み

下記入力フォームに必要事項を記入し、「送信する」をクリックしてください。 ※ は必須項目となります。
お客さまにご了承いただく事項 (PDF)
送信後、受付完了メールが届きます。
携帯電話会社のメールアドレス(xxx@docomo.ne.jp,xxx@ezweb.ne.jpなど)の場合、 @mypage.kg-genex.comからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
上記を受信拒否していると、北ガスジェネックスからのメールが届きません。
北ガスジェネックスからの返信メールが、お客様によっては「迷惑メールフォルダ」に入っている場合があります。ご確認ください。

現在ご利用中のガスについて
ご契約者様の氏名
フリガナ
連絡先お電話番号
ご住所①
ご住所②
メールアドレス
確認用メールアドレス
お支払方法

ご希望お支払方法の適用までお時間をいただく場合がございます。適用開始までは振込用紙送付になります。

各種お申込み用紙(自動振替・自動クレジット決済)は、後日弊社よりお送りさせて頂きます。

配送方法
ご自宅のタンク基数
(490L)

ご自宅に設置されている490Lタンクの基数をお選びください。

ご自宅のタンク基数
(200L)

ご自宅に設置されている200Lタンクの基数をお選びください。

ポリ缶の個数

ポリ缶への同時給油をご希望の場合は選択をお願いします。

ポリ缶のみの配送は承っておりません。

灯油タンク位置

灯油タンクは、玄関に向かってどの位置にありますか。

給湯ボイラー台数

ご利用の給湯ボイラーの台数をお選びください。

暖房ボイラー台数

ご利用の暖房ボイラーの台数をお選びください。

ストーブ台数

ご利用のストーブの台数をお選びください。

ポータブル機器を除く

その他灯油機器

その他の灯油機器がございましたら、記載をお願いします。

ロードヒーティング 1台

ご希望の配送周期

夏季の配送は、ご使用状況に応じて、自動的に期間を空けて配送いたします。

ロードヒーティングまたは融雪機をご使用の場合は、冬季の配送が複数回になる場合がございます。

ご希望の初回配送日

土日祝日は配送不可となりますため、平日で初回配送日をご選択ください。

ご希望日時にお伺いできない場合には、お電話かメールにて連絡させて頂きます。

配送作業は原則お客さまご不在でも実施し、定期配送の場合は満タン給油のみとさせて頂きます。

緊急連絡先
緊急連絡先名
緊急連絡先電話番号
その他お問い合わせ

ポリ缶給油をあわせてご希望の場合は、ポリ缶の保管場所をご記入ください。



個人情報のお取り扱いについて

当ウェブサイト上で入力された氏名、住所、電話番号、電子メールアドレス等の個人情報を、提供された目的以外の用途に使用しません。 また第三者へ個人情報が開示されることはありません。