新規灯油配送のお申し込み

下記入力フォームに必要事項を記入し、「送信する」をクリックしてください。 ※ は必須項目となります。
お客さまにご了承いただく事項 (PDF)
送信後、受付完了メールが届きます。
携帯電話会社のメールアドレス(xxx@docomo.ne.jp,xxx@ezweb.ne.jpなど)の場合、 @mypage.kg-genex.comからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
上記を受信拒否していると、北ガスジェネックスからのメールが届きません。
北ガスジェネックスからの返信メールが、お客様によっては「迷惑メールフォルダ」に入っている場合があります。ご確認ください。

現在ご利用中のガスについて ※
ご契約者様の氏名 ※
フリガナ ※
連絡先お電話番号 ※
ご住所① ※
ご住所② ※
メールアドレス ※
確認用メールアドレス ※
お支払方法 ※

※ ご希望お支払方法の適用までお時間をいただく場合がございます。適用開始までは振込用紙送付になります。

※ 各種お申込み用紙(自動振替・自動クレジット決済)は、後日弊社よりお送りさせて頂きます。

配送方法 ※
ご自宅のタンク基数
(490L) ※

ご自宅に設置されている490Lタンクの基数をお選びください。

ご自宅のタンク基数
(200L) ※

ご自宅に設置されている200Lタンクの基数をお選びください。

ポリ缶の個数

ポリ缶への同時給油をご希望の場合は選択をお願いします。

※ ポリ缶のみの配送は承っておりません。

灯油タンク位置 ※

灯油タンクは、玄関に向かってどの位置にありますか。

給湯ボイラー台数 ※

ご利用の給湯ボイラーの台数をお選びください。

暖房ボイラー台数 ※

ご利用の暖房ボイラーの台数をお選びください。

ストーブ台数 ※

ご利用のストーブの台数をお選びください。

※ ポータブル機器を除く

その他灯油機器

その他の灯油機器がございましたら、記載をお願いします。

※ ロードヒーティング 1台

ご希望の配送周期 ※

※ 夏季の配送は、ご使用状況に応じて、自動的に期間を空けて配送いたします。

※ ロードヒーティングまたは融雪機をご使用の場合は、冬季の配送が複数回になる場合がございます。

ご希望の初回配送日 ※

土日祝日は配送不可となりますため、平日で初回配送日をご選択ください。

※ ご希望日時にお伺いできない場合には、お電話かメールにて連絡させて頂きます。

※ 配送作業は原則お客さまご不在でも実施し、定期配送の場合は満タン給油のみとさせて頂きます。

緊急連絡先 ※
緊急連絡先名 ※
緊急連絡先電話番号 ※
その他お問い合わせ

※ ポリ缶給油をあわせてご希望の場合は、ポリ缶の保管場所をご記入ください。



個人情報のお取り扱いについて

当ウェブサイト上で入力された氏名、住所、電話番号、電子メールアドレス等の個人情報を、提供された目的以外の用途に使用しません。 また第三者へ個人情報が開示されることはありません。