ガス使用開始のお申し込み

下記入力フォームに必要事項を記入し、「送信する」をクリックしてください。 ※ は必須項目となります。
送信後、受付完了メールが届きます。
携帯電話会社のメールアドレス(xxx@docomo.ne.jp,xxx@ezweb.ne.jpなど)の場合、 @mypage.kg-genex.comからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。
上記を受信拒否していると、北ガスジェネックスからのメールが届きません。
北ガスジェネックスからの返信メールが、お客様によっては「迷惑メールフォルダ」に入っている場合があります。ご確認ください。

開栓作業の詳細なご説明は、下記のご案内資料をご確認ください。
開栓のご案内.pdf

お申し込み内容

※ 灯油タンクへの給油の場合は「灯油使用開始のお申込み」からお申込みをお願いいたします。

ご契約者様の氏名
フリガナ
連絡先お電話番号
ご住所①
ご住所②
メールアドレス
確認用メールアドレス
開栓希望日

ご予約が混み合う期間の場合、ご希望の日時で承れない場合がございますので予めご了承ください。

年末年始(12/30~1/3)のご予約は承っておりませんので、別の日にちをご指定ください。

お急ぎの場合は下記電話番号へ直接ご連絡をお願いします。

011-782-5111 (土・日・祝を含む9時〜17時)

開栓希望時間
お支払方法

ご希望お支払方法の適用までお時間をいただく場合がございます。適用開始までは振込用紙送付になります。

各種お申込み用紙(自動振替・自動クレジット決済)は、後日弊社よりお送りさせて頂きます。

請求先
請求先氏名
請求先電話番号
請求先住所①
請求先住所②
緊急連絡先
緊急連絡先名
緊急連絡先電話番号
その他お問い合わせ


個人情報のお取り扱いについて

当ウェブサイト上で入力された氏名、住所、電話番号、電子メールアドレス等の個人情報を、提供された目的以外の用途に使用しません。 また第三者へ個人情報が開示されることはありません。